Приложение № 1
к методическим рекомендациям по организации проведения экзамена по проверке и оценке необходимых знаний водителей автотранспортных средств, перевозящих опасные грузы	

Председателю экзаменационной комиссии по проверке и оценке необходимых знаний водителей автотранспортных средств, перевозящих опасные грузы, и кандидатов в консультанты по вопросам безопасности перевозки опасных грузов автомобильным транспортом в Северо-Западном федеральном округе	

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу принять у меня экзамен по программе начальной подготовки/ переподготовки по курсу
                                                                                                                          (ненужное зачеркнуть)
 перевозки опасных грузов автомобильным транспортом по следующему (им) курсу (ам):

□ базовый курс
□ специализированный курс перевозки ОГ в цистернах
□ специализированный курс перевозки ОГ 1 класса (взрывчатые вещества)
□ специализированный курс перевозки ОГ 7 класса (радиоактивные вещества)

от:
Фамилия _____________________________
Имя _________________________________
Отчество _____________________________
Удостоверение личности ____________ № _________ серия ________ дата выдачи _____
Кем выдано __________________________________________________________________
Дата рождения: число _______ месяц ________________год _________________________
Домашний адрес: город ___________________ улица ________________ дом ___  кв. ___
Телефон:/моб./___________________ /дом./____________________ /раб/_______________
Место работы _____________________________________________________
Водительское удостоверение № ______________________________________
Дата выдачи ______________________________________________________
Кем выдано _______________________________________________________
Стаж работы водителя с категорией « __ » _________ лет 
Свидетельство ДОПОГ № _________________________________ (при наличии)

Настоящим заявлением, в соответствии со статьями 3, 6, 9, 12 Федерального закона от 27.07.2006          № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие экзаменационной комиссии по проверке и оценке необходимых знаний водителей автотранспортных средств, перевозящих опасные грузы, и кандидатов в консультанты по вопросам безопасности перевозки опасных грузов автомобильным транспортом в Северо-Западном федеральном округе, на обработку  моих персональных данных (фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства, домашний и мобильный телефон, личную подпись, электронную подпись, фотографию), в том числе на передачу третьим лицам, с целью оформления и выдачи свидетельства ДОПОГ о подготовке водителя автотранспортного средства, перевозящего опасные грузы, сроком на время действия вышеуказанного свидетельства.

С правилами внутреннего распорядка ознакомлен и предупрежден. 
«____» __________________ 20___ г. ______________ /___________________/
                                                             (личная подпись) (расшифровка подписи)